붙임 2.

지원지역	□	평택

독립주거지원 서비스 신청서 (신청자용, 자필 작성)

개인정보 동의

경기도정신건강복지센터에서는 경기도 독립주거지원 서비스와 관련된 개인정보 수집 및 이용을 위해 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 동의를 받고자 합니다.

□ 동의(서명 :                  )    □ 비동의

신청자명		주민등록번호	□□□□□□-□******
현주소
연락처		장애등록	□무 □유
급여종류	□무 □생계 □주거 □교육	의료급여	□무 □보험 □1종 □2종

희망지역	1순위 :	2순위 :
신청 동기

주거 상황

□ 가족과 거주       □ 병의원ㆍ요양시설    □ 공동생활가정    □ 생활시설(종합시설)

□ 고시원・여인숙    □ 노숙                □ 기타 (                              )

독립생활ㆍ재활 계획
취업 이력	근무기간(시작연도,월ㆍ종료연도,월)	직종 (업무 내용)
취업 계획	* 현 직장이 없는 경우

재정 상황	수입 지출	(월 수입) 원	(월 지출) 원
	채무 현황	□ 무 □ 유( 원, 사유: )
	저축 상황	(현 저축금액) 원	(목표금액) 원
재정 계획	* 저축 목표금액 달성을 위한 이후 계획
증상ㆍ약물 관리		나는 정신건강의학과 약물복용 이유를 □ 안다 (이유 : ) □ 모른다 나는 처방 받은 대로 □ 복용한다 □ 복용하지 않는다 (이유 : )
수면 관리		□ 규칙적 (취침시간 : 기상시간 : ) □ 불규칙적
음주 여부		□ 음주를 한다 (주 회 / 1회 음주양 ) □ 음주를 하지 않는다
자살 시도ㆍ사고 여부		나는 자살시도를 한 적이 □ 있다 □ 없다 ∙ 언제 : ∙ 방법 : ∙ 이유 : 나는 지금도 자살 생각이 □ 있다 □ 없다 ∙ 언제 : ∙ 방법 : ∙ 이유 :
이후 주거 계획		독립주거 지원 대상자로 선정되지 않을 경우 이후 주거계획
		독립주거 입주 후 퇴거 계획(입주 희망 기간, 퇴거 후 주거계획)

보호자 정보 □ 없음
성 명		관 계
주 소
연락처		동거여부	□ 무 □ 유

본인                (은)는 사실에 근거하여 위의 내용을 작성하였으며, 경기도 독립주거지원 서비스를 신청하고자 합니다.

작성일    2024년     월     일  •  신청인                 (인)

붙임 3.

독립주거지원 서비스 의뢰서 (사례관리자용)

의뢰기관명
사례관리자			연락처
대상자명			(기관) 등록일	년 월 일
의뢰 사유
이후 사례관리 계획

치료력	진단명								*진단서(소견서) 첨부
	치료기간		병원명		주치의		입원ㆍ외래			특이사항
	~
	~
	~
	~
	~
	현 복용약물 (약물명/복용량)	아침
		점심
		저녁
		취침전
	부작용
	자타해위험 여부	□ 유( ) □ 무
	중독문제 여부	□ 유( ) □ 무
	신체적 질환	□ 유( ) □ 무				신체 질환 약물복용 여부		□ 유( ) □ 무

개인력

가족상황
가족 정보	관계	성명	나이	동거여부	병식
					□ 파악안됨 □ 있음 □ 없음
					□ 파악안됨 □ 있음 □ 없음
					□ 파악안됨 □ 있음 □ 없음
					□ 파악안됨 □ 있음 □ 없음
가족력	□ 유 (관계: 진단명 : ) □ 무
가계도
가족 상황 ㆍ 관계 기술

2024년      월      일

기관명                          (직인)

붙임 4.                                                ※ 최근 검사 1개월 이내로만 제출

Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)

대상자		평가일		평가자		총점

항 목	없다 최경도 경도 중등도 중고도 고도 최고도
1 신체에 대한 염려 (Somatic concern)	1 2 3 4 5 6 7
2 불안 (Anxiety)	1 2 3 4 5 6 7
3 감정의 위축 (Emotional withdrawal)	1 2 3 4 5 6 7
4 개념의 와해 (Conceptual disorganization)	1 2 3 4 5 6 7
5 죄책감 (Guilt feeling)	1 2 3 4 5 6 7
6 긴장 (Tension)	1 2 3 4 5 6 7
7 습관적인 행동과 자세 (Mannerism & posturing)	1 2 3 4 5 6 7
8 과대성 (Grandiosity)	1 2 3 4 5 6 7
9 우울 (Depression)	1 2 3 4 5 6 7
10 적개심 (Hostility)	1 2 3 4 5 6 7
11 의심 (Suspiciousness)	1 2 3 4 5 6 7
12 환각행동 (Hallucinatory behavior)	1 2 3 4 5 6 7
13 운동지체 (Motor retardation)	1 2 3 4 5 6 7
14 비협조성 (Uncooperativeness)	1 2 3 4 5 6 7
15 이상한 사고 내용 (Unusual thought content)	1 2 3 4 5 6 7
16 둔마된 정동 (Blunted affect)	1 2 3 4 5 6 7
17 흥분 (Excitement)	1 2 3 4 5 6 7
18 지남력장애 (Disorientation)	1 2 3 4 5 6 7

※ 최근 검사 1개월 이내로만 제출

전반적 기능 평가 척도(GAF)

정신건강과 정신장애의 가설적인 연속선상에서 심리적, 사회적, 직업적 기능을 고려해본다. 신체적 (환경적) 제한으로 인한 기능 손상은 포함되지 않는다. 부호 (주의: 필요한 경우는 중간 점수도 사용된다. 예: 45. 68. 72 등)

대상자		평가일		평가자		총점
100 □ 91	전반적인 활동에서 최우수 기능, 생활의 문제를 잘 통제하고 있고 개인의 많은 긍정적인 특질로 인하여 타인의 모범이 되고 있음. 증상 없음
90 □ 81	증상이 없거나 약간의 증상(예: 시험 전 약간의 불안)이 있음, 모든 영역에서 잘 기능하고 다양한 활동을 하고 있고 흥미를 느낌도 있음, 사회적인 효율성이 있고, 대체로 생활에 만족, 일상의 문제나 관심사 이상의 심각한 문제는 없음(예: 가족과 가끔 말싸움).
80 □ 71	만약 증상이 있다면, 일시적이거나 심리사회적 스트레스에 대한 예상 가능한 반응임. (예: 가족과의 논쟁 후 집중하기가 어려움). 사회적, 직업적, 학교 기능에서 약간의 손상 정도 이상은 아님(예: 일시적인 성적 저하).
70 □ 61	가벼운 몇몇 증상(예: 우울한 정서와 가벼운 불면증) 또는 사회적, 직업적, 학교 기능에서 약간의 어려움이 있음(예: 일시적인 무단결석, 또는 가정 내에서 훔침). 그러나 일반적인 기능은 꽤 잘 되는 편이며, 의미 있는 대인관계에서 약간의 문제가 있음.
60 □ 51	중간 정도의 증상(예: 무감동한 정서와 우회증적인 말, 일시적인 공황 상태) 또는 사회적, 직업적, 학교 기능에서의 중간 정도의 어려움(예: 친구가 없거나 일정한 직업을 갖지 못함)이 있음.
50 □ 41	심각한 증상(예: 자살 생각, 심각한 강박적 의식, 빈번한 소매치기) 또는 사회적, 직업적, 학교 기능에서의 심각한 손상(예: 친구가 없거나 일정하게 직업을 갖지 못함)이 있음.
40 □ 31	현실 검증력과 의사소통에서의 장해(예: 말이 비논리적이고, 모호하고, 부적절하다), 또는 일이나 학교, 가족 관계, 판단, 사고, 정서 등 여러 방면에서 주요 손상이 있음(예: 친구를 피하는 우울한 사람, 가족을 방치하고, 일을 할 수 없고, 나이 든 소아는 나이 어린 소아를 빈번하게 때리고 집에서 반항하고, 학업에 실패함).
30 □ 21	망상과 환각에 의해 심각하게 영향 받는 행동, 또는 의사소통과 판단에 있어서 심각한 손상, 지리멸렬, 전반적으로 부적절하게 행동하기, 자살에의 몰입이 있거나, 또는 거의 전 영역에서 기능할 수 없음(예: 하루 종일 침대에 누워 있음, 직업과 가정과 친구가 없음).
20 □ 11	자신이나 타인을 해칠 약간의 위험(예: 죽음에 대한 명확한 예견 없이 자살을 시도, 빈번하게 폭력적이고 조증의 흥분 상태), 또는 최소한의 개인위생을 유지하는 데 실패(예: 대변을 묻힘), 또는 의사소통의 광범위한 손상(예: 대개 부적절하거나 말을 하지 않음)이 있음.
10 □ 1	자신이나 타인을 심각하게 해칠 지속적인 위험(예: 재발성 폭력), 또는 최소한의 개인위생을 유지함에 있어서 지속적인 무능, 또는 죽음에 대한 명확한 기대 없는 심각한 자살 행동이 있음.
0	불충분한 정보